〔별지 제62호 서식〕<개정 97. 12. 2>

소 방 시 설 실 적 증 명 서
① 상 호(명 칭)
② 대 표 자						③ 주민등록번호
④ 영업소소재지
공 사 시 공 내 역
⑤ 관련번호	⑥ 공사명		⑦ 계약액	⑧착공연월일	⑨준공연월일		⑩ 기성액	⑪ 수령액		⑫ 수령연월일
소방법시행규칙 제65조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 소방시설공사를 시공한 실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 붙임 : 소방시설공사의 도급계약서 사본 1부 년 월 일 신청인 서명(인) (발주자)귀하
위 사실을 증명합니다. 년 월 일 (발주자) 서명(인)

21024-23411 민                                                                   210㎜×297㎜

92.  9. 1 승인                                                                (신문용지 54g/㎡)