〔별지 제65호서식〕<개정 97. 12. 2>                  (앞 쪽)

소방시설완공검사신청서	처리기간
3일
신청인	①상 호 (명 칭)		②면허번호	제 호	③대표자
④소재지	(전화 : )
시공장소	⑤상 호 (명 칭)		⑥주요용도
⑦소재지	(전화 : )
⑧구 조	지하 층, 지상 층, 개동
⑨대지면적		⑩연면적		⑪건축면적
⑫소방시설의 종류
책임소방 시설공사	⑬성 명		⑭주 소
⑮자격의종 류및구분		자격증교 부연월일		자격증 번 호
공 사 종 류	□ 신설 □ 증설 □ 개설 □ 이설 □ 기타
착공일		완공일		시공신고일
소방법 제62조제2항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 소방본부장 소방서장 귀하
감리자확인			수수료
	없 음

21024-23711민                                      210㎜×297㎜

94. 8. 26. 승인                                  (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                 (뒷 쪽)

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□                              □       처   리   기   관   □  □       신    청    인         □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□                              □       소   방   서   장   □  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ □□                              □                           □  □                              □                           □  □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□    □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □    □    신   청   서    □□□□□□□□□□□  접             수  □□  □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□    □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □    □  현 장 조 사 복 명  □□  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □    □  결            재   □□  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □    □  대   장   정   리  □□  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □               □           □  □               □              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □               □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  검 사 필 증  교 부 □□  □                              □    □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□  □                              □                           □  □                              □                           □  □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□