[별지 제33호서식] <개정 95․12․29>

(1면)

소방시설점검결과보고서

수  신 :

발  신 :

아래와 같이 소방시설 자체점검결과를 보고합니다.

소 방 대상물	소 재 지
	명 칭
	용 도
	건물구조		조 지붕 /층 동 바닥면적 ㎡ 연면적 ㎡
점검기간
소방시설의 종류
특기사항
점검자 성명 O O O 서명(인) 성명 O O O 서명(인) 입회자 성명 O O O 서명(인)
구비서류 : 소방시설 점검표

21024-20521보                                                 210㎜×297㎜

92.9.1 승인                                           (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

(2면)

점검결과지적내역서
① 건축물의상호(명칭)			②소유자
③ 건축물의 위치
④ 점검일자
⑤ 점검자(직위및성명)
⑥ 점검결과
소방기구
경보설비
소화설비
피난설비
소화용수설비
소화활동 상 필요한 설비
화재취약시설
기 타