[별지 제14호서식]

(앞 쪽)

허 가 또 는 신고번호		소음․진동	□배출시설 의 □방지시설			□조 치 명 령 □개 선 명 령 이행보고서 □조업정지명령 등 □사용중지명령			처리기간
									4 일 (검사기간 제 외)
제 호
보고인	①상호(사업장명칭)
	②성명(대 표 자)				③ 주민등록번호
	④주 소			(전화번호 : )
⑤사 업 장 소 재 지				(전화번호 : )
⑥업 종
⑦배출시설 및 방지시설의 위치
⑧배출시설 및 방지시설명
⑨조치명령(개선명령․조업정지명령등․사용중지명령)사항
⑩조치명령(개선명령․조업정지명령등․사용중지명령)의 이행일
소음ㆍ진동규제법시행령 제5조제1항의 규정에 의하여 □ 조치명령, □ 개선명령, □조업정지명령 등, □ 사용중지명령을 이행하였기에 보고합니다. 년 월 일 보고인 ( 서명 또는 인 ) 귀하
구비서류 : 없 음								수수료
								없 음

51317-13611 민                                                                 210mm×297mm

’99. 6. 15 승인                                                          (신문용지 54g/㎡)(재활용품)

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