[별지 제16호서식]

(앞  면)

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┃                                                                │처리기간┃

┃           소 하 천 원 상 회 복 의 무 면 제 신 청 서            ├────┨

┃                                                                │  10일  ┃

┠─┬───────┬──────────────────────┴────┨

┃신│ 상호 및 명칭 │                                                      ┃

┃  ├───────┼────────┬───────┬──────────┨

┃청│ 대   표   자 │                │ 주민등록번호 │                    ┃

┃  ├───────┼────────┴───────┴──────────┨

┃인│ 주        소 │                                (전화번호 :         ) ┃

┠─┴───────┼───────────────────────────┨

┃  소  하  천  명  │                                                      ┃

┠─┬───────┼────────┬───────┬──────────┨

┃  │  유      형  │                │ 허   가   일 │   년 월 일(제  호) ┃

┃허├───────┼────────┴───────┴──────────┨

┃가│  위      치  │                                                      ┃

┃사├───────┼───────────────────────────┨

┃항│  기      간  │      년      월      일 ～     년      월      일    ┃

┃  ├───────┼────────┬───────┬──────────┨

┃  │실효(폐지)원인│                │ 실효(폐지)일 │     년    월    일 ┃

┠─┼───────┼────────┴───────┴──────────┨

┃  │  철  거  물  │  총      개종(유형별 :                            )  ┃

┃면├───────┼───────────────────────────┨

┃제│              │                                                      ┃

┃사│  사      유  │                                                      ┃

┃항│              │                                                      ┃

┠─┴───────┴───────────────────────────┨

┃                                                                          ┃

┃    소하천정비법 제16조제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다.        ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                       년      월      일                 ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                          신  청  인             (서명 또는 날인)         ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                ┌────┨

┃  ○○ 시장(군수․구청장) 귀하                                  │수 수 료┃

┃                                                                ├────┨

┃                                                                │        ┃

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21302-11611민                                                   210㎜×297㎜

95.5.11 승인                                               (신문용지 54g/㎡)

(뒷  면)

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┃  이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                     ┃

┠───────────┬─────────────────────────┨

┃                      │            처      리      기      관            ┃

┃   신     청     인   ├────────────┬────────────┨

┃                      │   시장(군수․구청장)   │       시․도지사       ┃

┠───────────┼────────────┼────────────┨

┃                      │                        │                        ┃

┃  ┌───────┐  │    ┌───────┐  │                        ┃

┃  │신 청 서 작 성├─┼─→│접          수│  │                        ┃

┃  └───────┘  │    └───┬───┘  │                        ┃

┃          ↑          │            ↓          │                        ┃

┃          │          │    ┌───────┐  │                        ┃

┃          │          │    │현  지  조  사│  │                        ┃

┃          │          │    └───┬───┘  │                        ┃

┃          │          │            ↓          │                        ┃

┃          │          │    ┌───────┐  │                        ┃

┃          │          │    │검          토│  │                        ┃

┃          │          │    └───┬───┘  │                        ┃

┃          │          │            ↓          │                        ┃

┃          │          │    ┌───────┐  │                        ┃

┃          │          │    │결          재│  │                        ┃

┃          │          │    └───┬───┘  │                        ┃

┃          │          │            ↓          │                        ┃

┃          │          │    ┌───────┐  │                        ┃

┃          │          │    │통          보│  │                        ┃

┃          │          │    └───┬───┘  │                        ┃

┃          └─────┼──────┘          │                        ┃

┃                      │                        │                        ┃

┃                      │                        │                        ┃

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