【 별지 제13호서식 】

손실 보상금 교부 신 청 서					처 리 기 간
					30 일
신청인	①상호(명 칭)
	②성명(대표자)		③주민등록번호
	④주 소		⑤전 화 번 호
⑥영 업 장 소 재 지			⑦영업의 종류
⑧정부의 수급조절 명령에따라 수행한 내 용
⑨손 실 발 생 명 세
⑩손실보상 신청액		원
⑪기 타 참 고 사 항
염관리법시행령 제7조제1항 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 손실보상금의 교부를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 통상산업부장관 염업조합이사장 귀하
				수 수 료
※ 구비서류 : 손실을 증명할 수 있는 서류 1부.				없 음

28282  -  09511민                                                           210㎜  ×  297㎜

‘96. 6. 19 개정                                                       (신문용지 54ｇ/㎡)