손 실 보 상 신 청 서															처리기간
															25일
신청인	①성명			②주민등록번호							③전화
	④주소						⑤소유자 또는 점유자와 관계
소유자 또는 점유자	⑥성명			⑦주민등록번호
	⑧주소						⑨전화번호
⑩ 토 지 소 재 지							⑪지번		⑫지목		⑬면적			비 고
											㎡
손실의종류 및 수량		⑭ 종 류			⑮ 수량 및 면적							적 요
손실방법						손실발생기간
손실보상 요구금액						손실보상금액 산 출 근 기
사방사업법 제10조 및 동법시행령 제7조의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명또는인) ○○○시․도지사 귀하 ○ ○지방산림관리청장
구비서류 : 손실증거 서류 1부															수수료
															없 음