[별지 제39호서식]

(앞쪽)

손 실 보 상 청 구 서						처리기간
						10일
청구인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소	(전화 : )
④손실발생연월일
⑤손실 발생 장소
⑥손실의 내용
⑦보상요구액
자연환경보전법 제54조제1항, 동법시행령 제54조제1항 및 동법시행규칙 제48조의 규정에 의하여 위 손실보상을 청구합니다. 20 년 월 일 청 구 인 (서명 또는 인) 환 경 부 장 관(시․도지사) 귀 하
구비서류 손실에 관한 증빙서류 1부							수수료
							없 음
51316-05711민 ’97.12.31 승인			210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.

청 구 인									처 리 기 관
									환 경 부, 시․도
			청구서 작성									→	접 수
															(민원실)
													↓
													서 류 심 사
														↓
				통 지				←---					결 재