손해 또는 상해배상 신청서

CLAIM FOR DAMAGE OR INJURY

일자

Date

정리번호

File Number:

배상심의회 위원장 귀하 Submit To：Chief of Compensation Committee 아래와 같이 군대지위협정 제23조에 의한 손해배상을 신청합니다 I hereby file a claim in accordance with Article XXIII of SOFA as follows
1. 신청인 Claimant
(1) 성 명 인 Name： Do-Jang： (2) 주 소 (3) 전화번호 : Address： Telphone : (4) 년 령 (5) 직 업 (6) 성 별 Age： Occupation： Sex： (7) 혼인관계 (8) 피해자의 관계 (9) 주민등록번호 Marital Status： Relation To Injured Party:
2. 신청금액 Amount of Claim
재산손해 원 인신손해 원 Property Damage： Won Personal Injury： Won 내 역 Break Down 내 역 Break Down 재산손실 원 요양배상 원 유족배상 원 Loss of Won Medical Won Bereaved Won Property: Treatment: Family: 재산파괴 원 휴업배상 원 장례비 원 Destruction Won Loss of Won Funeral Won of Property: Income: Rites: 기타손해 원 장해배상 원 위자료 원 Other Damage: Won Physical Won Pain and Won 합 계: 원 Handicap: Suffering: Total: Won
3. 피해자 Victim
성 명 Name:	생년월일 Date of Birth:
성 별 Sex:	혼인관계 Marital Status:	직 업 Occupation:
주소 Address:	본적 Permanent Address:
피해유형 Type of Damage:		사 망 Death		상해(치료기간 주) Injury(Duration: weeks)			재산손해 Property Damage
4. 사고개요 Brief Description of Accident
발생일시 Date and Time of Accident:
발생장소 Place of Accident:
가해자 U.S. Party:	성 명 Name	계 급 Grade	소속부대명 Organization:
사고내용 Description of Accident:

양   식

Form 1

5.신청액 산정의 기초 Basis for Amount of Claim.			신청액 산정의 기초를 간단히 기입할 것 Briefly state calculations upon which damages are based.
6. 상기 신청과 관련하여 수령한 기타금액 Any other amount received in respect to this claim.
7.증 인 Witnesses
성 명 Name:				주 소 Address:
성 명 Name:				주 소 Address:
성 명 Name:				주 소 address:
8. 첨부서류 Inclosures
9. 비 고 Remarks
본 신청인은 이 신청금액이 다만 상기사고로 인하여 야기된 손해와 상해에 대한 것이고 상기 기재 사항은 조금도 틀림없이 정확하고 진실임을 선언함. I declare that the amount of this claim covers only damage and injuries caused by the accident or incident described and that the foregoing statement is true and correct in every particular. 위 신청인 인 The claimant Do-jang
증 명	Certificate 상기 번역은 정확함을 증명함 Certificated true translation:					서명 Signature 성명과 직책 Name and Title		일자 Date
		신청서를 제출하는데 있어서의 주의
1. 신청서는 신청인의 주소지 거주지 또는 사고발생지를 관할하는 본부배상심의회 및 그 지구배상심의회에 제출하여야 함 2. 대리인에 의하여 신청을 할때는 위임장을 첨부할 것 3. 신청서에는 아래표에 해당하는 서류와 주민등록등본 호적등본 및 사고발생증명을 첨부할 것 4. 신청인이 피해자가 아닐때는 반드시 신청할 권리 있음을 증명하는 서류등을 첨부하여야 함 5. 필요하면 추가용지를 사용할 것		배상종류			신 청 원 인		첨 부 서 류
		요 양 배 상			부상 또는 이병되어 요양의 비용을 청구하는 것		1. 의사의 증명서 또는 진단서 2. 요양비 청구서 또는 영수증
		휴 업 배 상			요양으로 인하여 수입액에 손실이 있었을 때 청구하는 것		1. 세무서장의 수입액 증명서 2. 구청장 시장 군수 또는 피해자의 근무처의장의 증명서 3. 기타 필요한 서류
		장 해 배 상			치료를 완료한후의 신체장해로 노동력의 감소 또는 손실이 있을때		1. 신체장해의 종류를 기입한 의사의 증명서 2. 수입액 증명서 3. 기타 필요한 서류
		유족배상 및 장 례 비			생명을 잃었을 때		1. 사망진단서 2. 수입액 증명서 3. 장례비 증명서
		재산손해			부동산 또는 동산에 손해를 입었을 때		1. 수리견적서 영수증 내역서 2. 수리불가능일때는 수리불가능 증명과 피해재산의 피해전후의 시가증명서 3. 피해재산의 사진
		기타손해			상기이외의 손해		손해의 내용을 명백히 하는 서류

양   식

Form 1