수 도 계 량 기 성 능 검 사 신 청 서

1. 계수전 위치 :

2. 수전관리번호 : 제      호

3. 사용자 성명:                         (전화번호 :           )

4. 신청사유 :

5. 기      타

상기 수전에 대하여 이상유무를 확인하고자 시.도 급수조례규정에 의하여

성능검사(수도미터기 시험청구)를 신청합니다.

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신 고 인                         (인)

귀 하