[별지 제1호서식] <개정 83․7․11>

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┃                                                              │처리기간┃

┃            수산물(재)검사신청서(국내판매허가신청서)          ├────┨

┃                                                              │        ┃

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┃ 신 │①성  명│                    │②주민등록번호│                  ┃

┃ 청 ├────┼──────────┴───────┴─────────┨

┃ 인 │③주  소│                                                        ┃

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┃        │   수    량   │⑦    │⑧    │⑨    │⑩    │⑪    │⑫    ┃

┃④품  명├───┬───┤포장의│1 개의│생산자│생산지│검  사│가  격┃

┃        │⑤개수│⑥중량│종  류│내용량│      │      │수수료│      ┃

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┃        │      │      │      │      │      │      │      │      ┃

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┃⑬수출지│              │⑭검사를 받고 │      │⑮검사를 받고 │      ┃

┃        │              │ 자 하는 장소 │      │ 자 하는 일자 │      ┃

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┃    수산물검사법 제3조․동법 제9조 및 동법시행규칙 제1조의 규정에       ┃

┃  의하여 검사를 신청합니다. 이 경우 검사표준에 미달할 때에는 동법 제7   ┃

┃  조 제1항 단서의 규정에 의하여 국내판매를 허가하여 주시기 바랍니다.    ┃

┃                                                                        ┃

┃                            19      .      .      .                     ┃

┃                                                                        ┃

┃                                  신청인                    (인)        ┃

┃                                                                        ┃

┃                        귀하                                            ┃

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┃  구비서류 : 원검사증명서(재검사신청시에한함)       │  수    수    료  ┃

┃                                                    ├─────────┨

┃                        부                          │시행규칙 별표 14에┃

┃                                                    │의한 검사 수수료  ┃

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4102-15B                                                     190mm×268mm

81.3.17 승인                                            (신문용지 54g/㎡)