[별지 제19호서식] <개정 97․1․17>

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┃                         수 의 사 면 허 신 청 서                          ┃

┃                                                                          ┃

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┃  │      │한  글│                  │              │                  ┃

┃신│①성명├───┼─────────┤②주민등록번호│                  ┃

┃  │      │한  자│                  │              │                  ┃

┃  ├───┴───┼─────────┴───────┴─────────┨

┃  │③주        소│                                    (전화 :         ) ┃

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┃청│④본        적│                                    (호주 :         ) ┃

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┃  │⑤자        격│     년   월   일 시행  제   회 수의사국가시험 합격   ┃

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┃  │⑥합 격  번 호│     제        호                                     ┃

┃인├───────┼───────────┬─────┬─────────┨

┃  │⑦출 신  학 교│                      │⑧졸업일자│      년   월   일┃

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┃                                                                          ┃

┃      수의사법시행규칙에 의하여 수의사면허를 신청합니다.                  ┃

┃                                                                          ┃

┃                                                                          ┃

┃                             년     월     일                             ┃

┃                                                                          ┃

┃                             신청인            (서명 또는 인)             ┃

┃                                   ------------              -------------┃

┃  농림부장관  귀하                                                        ┃

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┃제출하는 곳 │농림부 민원실             │ 처리기관 │농림부 축산국       ┃

┃            │                          │          │축산위생과          ┃

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┃수   수   료│없  음                                                      ┃

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┃구 비 서 류 │1. 법 제5조제1호 및 제4호에 해당되지 아니함을 증명하는 의사 ┃

┃            │   의 진단서 1부                                            ┃

┃            │2. 사진(신청일전 6월내에 촬영한 탈모정면․상반신 반명함판)  ┃

┃            │   1매                                                      ┃

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27274-13211민                                                   210㎜×297㎜

94.7.8 승인                                                (신문용지 54g/㎡)