[별지 제17호서식(10)]

수입금액명세서(손해사정사용) ( 년 기)
①상 호					②성 명				③사업자등록번호
공급가액	④ 합 계					⑤ 손해사정용역						⑥ 기타
	건수		금액			건수		금액				건수		금액
수입금액 명세서(⑤ 손해사정용역 내용을 기재)
⑦ 일련번호	보험금 청구인						손해사정용역								⑬해당과세 기 간 공급가액
	⑧ 사업자등록번호 (또는 주민등록번호)			⑨ 상 호 (또는 성명)			⑩ 보험종목			⑪ 조사일수 (조사횟수)	⑫ 손해사정금액
계
※ 작성방법 ⑥상담․자문․분석․평가․확인․증명 및 대행업 등의 건수와 보수의 합계액을 기재합니다. ⑩｢보험업법 시행규칙｣ 제52조에 따라 손해사정사(제1종～제4종)가 손해액을 사정하도록 되어 있는 화재보험․책임보험․기술보험․신용손해보험․해상보험(선박보험·적하보험·항공보험 및 운송보험 포함)․자동차보험․상해보험․질병보험 및 간병보험 등으로 기재합니다.

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡)