[별지 제38호 서식]

수입자확인증발급신청서						처 리 기 간
						7일
신청인	영업소의 명 칭				무역등록번호
	영업소의 소재지				전 화 번 호
	창 고 의 소재지
	성 명				주민등록번호
수입관리자		성 명			면 허 번 호
		주민등록번호			면허또는자격의종류
		본적지(호주)
약사법 시행규칙 제43조의 규정에 따라 위와같이 의약품 등의 수입을 위한 수입자확인증의 발급을 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 담 당 자 각 지방식품의약품안전청장 귀하
< 구비서류 > 1. 무역업 신고필증 사본 2. 수입관리자의 진단서 1통 (약사법 제4조1항 제2호 및 제5호의 내용이 명시된 것) 3. 수입관리자의 자격을 확인할 수 있는 서류 또는 제조관리자승인서 4. 법인등기부등본