[별지 제14호의2서식]

(앞쪽)

수질개선부담금 부과제외 신청서												처리기간
												7일
신 청 인		① 상 호
		② 대표자성명					③주민등록번호
		④ 주 소			(전화: )
수 출 ( 납 품 ) 실 적
⑤용량 규격	⑥ 수출(납품) 단가			⑦ 수량		⑧ 수출(납품) 판매금액		⑨ 수출국 (납품처)		⑩ 수출일 (납품일)
⑪ 수출세관명
먹는물관리법시행령 제9조 및 동법시행규칙 제20조의2의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시·도지사 귀하
구비서류 : 수출신고필증사본, 외국환은행장의 수출실적확인서 또는 납품계약서 사본 등 부담금의 부과제외대상임을 증명하는 서류											수수료
											없음

51318-43411민                                                                       210㎜×297㎜

'97. 12. 6 승인                                                                  (신문용지 54g/㎡)