[ 별지 제17호서식 ]

(앞면)

수질개선부담금 징수유예 및 분할납부 신청서													처리기간
													7일
①납부의무자	상 호
	대 표 자
	주 소
	사업장소재지				(전화: )
② 징수유예신청사항
신청사유
부과일자			부과기간			부과금액		징수유예신청기간			징수유예신청금액
③ 징수유예 신청사항
분납일자				분납금액			분납일자			분납금액
1차							4차
2차							5차
3차							6차
먹는물관리법시행규칙 제24조제1항의 규정에 의하여 위와같이 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별(광역)시장 귀하 도지사
< 구비서류 >												수수료
												없 음
1. 납부통지서 2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류 3. 담보제공에 필요한 서류

51318-37611보                                                                        210㎜×297㎜

'95. 4. 11 승인                                                                   (신문용지 54g/㎡)

(뒷쪽)

신 청 인				처 리 기 관
				특별시, 광역시, 도
	신청서작성				→	접 수
	↑							(민원실)
						↓
						조사확인
						↓
						결 재