[별지 제9호 서식]

(앞쪽)

수 질(성 분) 검 사 신 청 서										처리기간
										10일
신 청 인	①성 명 (법인은 명칭 및 대표자 성명)						②주민등록번 호
	③주 소 (법인은 주된 사무소소재지)
④온천공위치			시․군․구 읍․면․동 리 번지 제 호 공		⑤토지굴착 허가번호			허가 제 호
					⑥허가연월일				년 월 일
⑦이용업소명					⑧소 재 지
⑨이용허가번호			허가 제 호
					⑪수질검사 연 도
⑩연 월 일			년 월 일
온천법제15조제1항의 규정에 의하여 온천의 수질(성분)검사를 신청합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하
구비서류 없 음										수 수 료
										원
21136-01911민 ’96.5.30 개정						210㎜×297㎜ 신문용지 54g/㎡

(뒷쪽)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

신 고 인				처 리 기 관
				시 ․ 군 ․ 구
	신 청 서				→	접 수
	↑					↓
						수질(성분) 검사
						↓
				통	지	결 과