의약품등품질검사위․수탁계약신청서							처리기간
							3일
신청인	성 명	O O O	주민등록번호			-
	주 소	OO시 OO구 OO동 OO번지 (☎ OOO-OOO-OOOO)
	업소명	OOOO		업 종	수입자( ), 제조자( )
	소재지	OO시 OO구 OO동 OO번지 (☎ OOO-OOO-OOOO)
약국 및 의약품 등의 제조업․수입자와 판매업의 시설 기준령 시행규칙(보건 복지부령 제151호) 제15조 2호의 규정에 의하여 의약품 등의 품질검사를 귀 연구원에 위탁하고자 계약신청을 합니다. 20OO년 O월 O일 신 청 인 : O O O (인) 서울특별시보건환경연구원장 귀하
구비서류 : 사업자등록증 사본 1부, 무역업 신고필증 사본 1부(수입자)