[별지 제3호의3 서식]

수 탁 처 리 능 력 확 인 서
위탁자내역	① 상호 (명 칭)		② 성명(대표자)
③ 주소 (사업장)	(전화 : )
④ 위탁 폐기물
폐기물종류 (분류번호)	성 상	위탁량(톤/년)	폐기물종류 (분류번호)	성 상	위탁량(톤/년)
( - - )			( - - )
( - - )			( - - )
수탁자내역	⑤ 상호 (명 칭)		⑥ 성명 (대표자)
⑦ 주소 (사업장)	(전화 : )
⑧ 방치폐기물처리이행보증	공제조합 가입( ), 보증보험가입( ), 폐기물처리이행보증금 예치( ) (금액: 천원)
수탁자의 허가 또는 신고사항
⑨업 종	⑩영업대상 폐 기 물	⑪ 폐기물 처리(재활용) 방법	⑫폐기물중간처리 (재활용)시설	⑬폐기물최종처리시 설	⑭수집･운반 차 량
종류	용량 (톤/시간)	용량 (㎥)	매립기간	규모 (톤)	수량 (대)
⑮ 수탁자(최종처리업자외의 자)의 처리(재활용, 운반)능력(단위 : 톤)
허 용 보관량	현재 폐기물 보 관 량	1일 평균 폐기물반입량	금회 폐기물 수탁(운반)량	전체 폐기물 보 관 량	1일 폐기물 처리(운반)량
⑯ 수탁자(최종처리업자)의 처리능력(단위 : ㎥)	⑰ 수탁(운반) 가능여부
매 립 허가용량	1일 평균 폐기물반입량	금회 폐기물 수 탁 량	잔 여 매립용량
폐기물관리법 제24조제1항제3호 및 동법시행규칙 제10조의2 규정에 의하여 폐기물 수탁자의 처리(재활용, 운반) 가능여부를 확인합니다. 20OO년 O월 O일 의뢰인(위탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인) 발행자(수탁자) : (업소명) (대표자) (서명 또는 인)
구비서류 1. 폐기물처리업 허가증 사본 또는 폐기물재활용신고필증 1부. 2. 법 제43조의2제1항의 규정에 의한 방치폐기물 처리이행보증 서류 사본 1부.

<업소별 기재항목>

1. 위탁자(배출자)는 ① 내지 ④를 기재한 후 대표자 또는 폐기물관리책임자가 서명․날인하여 수탁자에게 수탁처리능력확인서를 발급 의뢰한다.

2. 수탁자는 ⑤ 내지 ⑪를 기재하고, 폐기물수집․운반업자는 ⑭․⑮․⑰을, 폐기물중간처리업자 및 폐기물재활용신고업자는 ⑫․⑭․⑮․⑰을, 폐기물최종처리업자는 ⑬․⑭․⑯․⑰을, 폐기물종합처리업자는 ⑫ 내지 ⑰을 모두 기재한 후 서명․날인(대표자)하여 위탁자에게 수탁처리능력확인서를 교부하여야 한다.

<작성요령>

1. ④의 위탁폐기물 중 폐기물의 종류(분류번호)란에는 사업장일반폐기물의 경우 오니․광재․분진․폐주물사 및 샌드블라스트폐사․도자기조각․소각재․안정화 또는 고형화처리물․폐촉매․폐흡착제 및 폐흡수제․폐합성수지․기타 등으로 기재하고, 건설폐기물의 경우 건설폐재류로 기재하며, 지정폐기물의 경우 별표3의 규정에 의한 지정폐기물의 명칭 및 분류번호를 기재하여야 한다. 성상란에는 고상 또는 액상으로 기재하고, 지정폐기물을 함유한 용기(철제드럼, PE용기 등)는 기타로 기재하여야 한다. 위탁량(톤)란에는 위탁처리하는 폐기물의 양을 톤 단위로 기재하여야 한다.

2. ⑧란은 공제조합에 분담금 납부, 보험가입, 폐기물처리이행보증금 예치중 해당사유의 ( )안에 ㅇ 로 표시하고, 이행보증금액을 기재합니다.

3. ⑨란은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다.

4. ⑩란은 생활폐기물․사업장생활계폐기물․사업장배출시설계폐기물․건설폐기물․감염성폐기물외의 지정폐기물 또는 감염성폐기물로 구분하여 기재하되, 폐기물처리업 허가증에 기재된 영업대상폐기물 또는 폐기물재활용신고필증에 기재된 재활용대상폐기물 모두를 기재하여야 합니다.

5. ⑪란은 폐기물의 종류별로 재활용․중간처리․매립으로 기재하되, 별지 제4호 서식의 (24)의 위탁처리에 기재된 폐기물 처리방법을 구체적으로 기재하여야 합니다.

6. ⑭란은 수집․운반업자는 허가받은 수집운반차량을, 폐기물재활용신고업자을 포함한 중간처리업자․최종처리업자는 직접 운반하는 수집운반차량을 모두 기재하여야 합니다.

7. ⑮란은 보관장소를 승인 받은 폐기물수집․운반업자, 폐기물중간처리업자, 폐기물재활용신고업자가 기재하여야 합니다.

8. ⑯란은 폐기물최종처리업자가 기재하고, 폐기물종합처리업자는 ⑮란, ⑯란을 모두 기재하여야 합니다.

9. ⑰란은 폐기물수집․운반업자는 운반 가능여부를, 폐기물중간처리업자․폐기물종합처리업자․폐기물재활용신고업자는 처리(재활용) 가능여부를 기재하되, 가능 또는 불가능으로 기재하여야 합니다.