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[별지 제16호서식]
제 호 □ 감시적 □ 단속적			근로종사자에대한적용제외승인서
①사 업 장 명
②대 표 자 성 명						③주민등록번호
④소 재 지
⑤사 업 의 종 류
⑥종 사 업 무
⑦승인 근 로 자수		감시적근로		계 명			남 명			여 명
		단속적근로		계 명			남 명			여 명
⑧근 로 형 태		감시적근로
		단속적근로
근로기준법 제61조제3호 및 동법시행규칙 제12조제4항의 규정에 의하여 위와 같이
□ 감시적 □ 단속적	근로를 승인합니다.
년 월 일 지방노동청(사무소)장 □
32322-07811일 210㎜×297㎜ 97. 3.25. 승인 일반용지60g/㎡(재활용품)