시 공 내 역 서

장소	상 호		업 종
	대 표		전 화 번 호
	주 소
구분 수량	대 상 품 목	처리부분별 가로(ｍ) × 세로(ｍ)	수량 (개)	면적(㎡)		방염도료 사용량(ℓ)	처 리 방 법	처리자 성 명
상기와 같이 방염처리 하였음을 확인합니다. 20OO년 O월 O일 관 계 인 - 성 명 : O O O □ 주민등록번호 : - 방염처리자 - 성 명 : O O O □ 주민등록번호 : -