[별지 제20호 서식]

시 료 채 취 조 서 ══════════════ 1. 제조자: 가. 공장소재지 나. 명 칭 다. 성 명 2. 채취연월일: 3. 채취 장소: 4. 채취물품의 시료
①품 명		②생 산 연월일	③규격	④생산 수량	⑤단가	⑥금액	⑦재고량	⑧채취 수량	⑨비고
물품명	화학명
5. 원료배합비율
⑩원 료 명			⑪사 용 수 량			⑫제조방법		⑬비 고
6. 물품별 시료 부호 가. 채취장소별 부호 나. 물품별 시료별 부호 다. 관서별 일련번호 상기와 같이 ( )물품의 시료를 채취함. 년 월 일 채취자 직 성명 □ 입회자 직 성명 □