[별지 제21호 서식]

시 료 채 취 표 ════════════ 1. 물품별 시료채취 부호 가. 채취장소별 부호 나. 채취물품별 부호 다. 관서별 일련번호 2. 채취된 물품의 시료 가. 품 명 나. 규 격 다. 채취수량 3. 원료배합비율
원 료 명	사 용 수 량
1. 2. 3. 4.
계	100%
4. 제조방법 5. 채취연월일 년 월 일