시설공사 시공실적(기성율)증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
1) 공 사 명															2)발주기관 (발주자)
1-1) 공사 위치
3) 시 공 자 (대 표)	3-1)회 사 명										3-2)면허번호				3-3)대표자
	3-4)영업소재지														3-5)전화번호
4) 계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사기준 작 성)		4) 총 공 사 기 준											4) 년 차 (금차) 공 사 기 준
		4-1) 계약일자						4-4)공사금액 (준공＋관급)					4-1) 계약일자					4-4)공사금액 (계약+관급)
		4-2) 착공일자						4-5) 계약금액					4-2) 착공일자					4-5) 계약금액
		4-3)준공 예정일자						4-6) 관급금액					4-3)준공 예정일자					4-6) 관급금액
5) 공사성질		신규공사 ( ), 확장공사 ( ), 개보수공사 ( ) ※ 해당란에 ○표
6) 공동도급여부		공동이행방식 ( ), 분담이행방식 ( ), 단독도급 ( ) ※ 해당란에 ○표
7) 실적의 종류		개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질, 공사관리 ( ), 시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※ 해당란에 ○표
Ⅱ. 시공실적의 내용				* 공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분		시 공 자 (대표)								시 공 자							시 공 자
1) 회 사 명
2) 대 표		(인)								(인)							(인)
3) 공사 금액 (계약+관급)		(지분율： % )								(지분율： % )							(지분율： % )
3-1) 전체공사 시공금액 (관급포함)		(기성율： %)								(기성율： %)							(기성율： %)
4) 전체공사 시공규모 ：구체적인 시공물량 표시

5) 실적증명 발급일기준 전체공사의 시공내용, 공법 ※별지작성가능	공 종		단위		전체공사 수 량			시공완료 수 량		잔 량		전체공사 금 액			시공완료 금 액		시공비율
	합 계
6) 실적증명 발급일기준, 실적공종 또는 P.Q공종의 시공내용, 공법 ※별지작성가능	공 종		단위		전체공사 수 량			시공완료 수 량		잔 량		전체공사 금 액			시공완료 금 액		시공비율
	합 계
7) 하도급 내용 ※ 하도급자별로 구분 작성			※전문건설업자에게 하도급한 경우는 해당없음으로 표기
7-1) 하도급자
7-1) 하도급자 면허
7-3) 하도급 공사 규모및금액
7-4) 실적증명 발급일기준 시공내용 ※별지작성 가능	공 종			단위		전체공사 수 량			시공완료 수 량		잔 량		전체공사 금 액			시공완료 금 액		시공비율
	합 계
Ⅲ. 붙 임
1) 계약서 및 공동수급협정서 사본 각 1부. (공동도급으로 시공한 실적일 경우에 한함)
위의 공사는 실적증명서 발급일 현재 P.Q해당공사의 총공사 예정공정율과 실행공정율이 각각 50%를 초과한 공사로서 상기내용과 같이 시공하였음을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 귀하 주 소： 회 사 명： 대 표：
위 내용을 증명함 (발급기관명)
※ 주： 1) 기재란이 부족한 경우 및 입찰설명서(공고) 요구내용의 기재란이 없는 경우는 별지 작성 가능함. 2) 당해공사 시공실적심사에 필요한 내용의 미기재, 불분명 등의 경우는 인정 가능한 범위내에서 인정하고 이외의 부분은 불인정함. (보완제출 불허) 3) 시공실적의 심사는 우리청 “시공실적제출 및 심사기준”에 따라 처리함. 4) 본 실적증명서의 붙임이 없는 경우는 불이익을 당할 수 있음. 5) 본 기재란에 대한 해당사항이 없으면 “해당없음”으로 표기하여야 함. 6) 시공실적증명서 및 첨부물마다 간인(서명)을 하여야 함. 7) 동일구조물 공사를 년차적으로 발주 및 시공한 경우는 최근 10년이내에 준공한 공사의 최초부터 최종공사의 단일용도의 단위구조물(체) 각각의 규모 및 금액을 기재하되, 차수별 공사내용(공사명, 공사규모, 공사금액, 준공일등 실적심사에 필요한 사항) 및 채색구분된 도면(평면도, 종.횡단면도)을 첨부하시기 바라며, 그 내용이 불분명하거나, 누락되어 실적심사가 곤란한 경우는 불인정함.