시설공사 시공실적증명서

Ⅰ. 일반적인 사항
1) 공 사 명		2) 발주기관 (발주자) 코드번호
1-1)공사위치		1-2) 코드번호
3) 시 공 자 (대 표)	3-1) 회 사 명		3-2)주면허 업종번호			3-3)주면허 번호						3-4) 대 표 자
3-5) 영업소재지				3-6) 코드번호			3-7) 전화번호
4) 계약 및 준공(장기계속 또는계속비 공사는 총공사기준 작성)	4) 총 공 사 기 준	4) 년 차 (금차) 공 사 기 준
4-1) 계약일자		4-4)공사금액 (준공+관급)		4-1) 계약일자		4-4)공사금액 (준공+관급)
4-2) 착공일자		4-5) 준공금액		4-2) 착공일자		4-5) 준공금액
4-3) 준공일자		4-6) 관급금액		4-3) 준공일자		4-6) 관급금액
5) 계약방법		6)입 찰 형 태	6-1)계 약 체결형태		6-2) PQ여부		6-3)공 사 입찰구분
7) 공종분류	7-1)대분류 코드번호		7-2)중분류 코드번호		7-3)소분류 코드번호		7-4)세분류 코드번호
8) 공사성질	①신규공사 ( ), ②확장공사 ( ), ③개보수공사 ( ) ※ 해당란에 ○표
9) 공동도급 여 부	①공동이행방식 ( ), ②분담이행방식 ( ), ③단독도급 ( ) ※ 해당란에 ○표
10) 공사표지	10-1)설 계 자 (또는 기관)		10-2) 감 리 원 (또는 기관)		10-3)준공검사 자(또는 기관)
11) 실적의 종 류	①개념설계( ), ②기본설계( ), ③실시설계( ), ④시공( ), ⑤감리( ), ⑥품질, 공사관리 ( ), ⑦시운전( ), ⑧기자재제작설치( ), ⑨기자재설치( ), ⑩기타( ) ※ 해당란에 ○표
Ⅱ. 시공실적의 내용	*공동수급체 구성원별로 구분 작성
구 분	시 공 자 (대표)	시 공 자	시 공 자
1) 회 사 명
2) 대 표	(인)	(인)	(인)
3) 협 력 업 자 등 록 여 부		①등록( ), ②미등록( )	①등록( ), ②미등록( )
4) 공 사 금 액	지분율： %	지분율： %	지분율： %
4-1) 준 공 금 액
4-2) 관 급 금 액
5) 전 체 공 사 시 공 규 모 ：구체적인 시공물량 표시

6) 시공회사별 실적 공종 또는 PQ공종 시공 규모, 방법(공법)
7) 시공회사별 실적 공종 또는 PQ공종의 금액
7-1) 시공회사별 실적공종 또는 PQ공종의 준공금액
7-2) 시공회사별 실적공종 또는 PQ공종의 관급금액
8) 준공시 협회 실적신고년도 및 일련번호	년 도	일련번호	년 도	일련번호	년 도	일련번호
9) 하 도 급 내 용	※ 하도급자별로 구분작성(전문건설업자에게 하도급한 경우는 해당없음 표기)
9-1) 하 도 급 자
9-2) 하 도 급 계 약 일 자
9-3) 하 도 급 공 사 규 모 및 내 용
9-4) 하 도 급 금 액 (준 공 + 관 급)
위와 같이 공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. . . . 귀하 주 소： 회 사 명： 대 표：
위 내용을 증명함. . . . (발급기관명) (인)
※ 주：1. 기재란이 부족한 경우 별지작성 가능함 2. 본기재란에 대한 해당사항이 없으면 “해당없음”으로 표기함 3. 본 증명서는 각 장마다 간인하여야함