[별지 제34호서식] <개정 95․7․15>                                                  (앞  면)

시설물철거의무면제신청서						처리기간
						5일
신고인	①성 명			②주민등록번호
	③주 소
④면제받고자하는 면의 위치 및 구역
⑤시설물의 종류와 수량
해당 어업		⑥어업의종류와 명칭
		⑦허가번호
⑧사 유
수산업법 제58조제1항 단서의 규정에 의하여 어업의 시설물 철거의무를 면제받고자 신청합니다. . . . 신청인 (서명 또는 인)
시․도지사(시장․군수․구청장) 귀하						수 수 료
						1,600

48277-16311민                                                                  190㎜×268㎜

91.3.27 승인                                                               (신문용지 54g/㎡)