[별지 제12호서식] <개정 98․1․13>                                           (앞  쪽)

시설보상(또는 이에 갈음하는 시설의 설치)명령신청서						처리기간
						12일
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주 소	(전화번호 : )
피면허인	④법인 또는 기 관 명
	⑤대 표 자 (성 명)		⑥주민등록번호
	⑦주 소
⑧시설물의 장소
⑨종 류 및 개 요
⑩이 용 의 상 황
⑪이 용 의 목 적
⑫효용이 방해되는 정도
⑬보상액(또는 갈음 하는시설의 개요)
⑭면허연월일및번호
⑮신 청 사 유
공유수면매립법 제18조 및 동법시행령 제27조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 농림부장관 시․도지사 귀하 지방해양수산청장 지방국토관리청장
구비서류 : 사실증명서류						수 수 료
※ 기재상 주의사항
1. 효용보존 또는 이에 갈음하는 시설의 설치를 신청하는 경우에는						없 음
그 신청내용을 구체적으로 기술하여야 합니다.
2. 손실보상을 신청하는 경우에는 그 손실산출의 기초를 명확히 하여야 합니다.

30300-06011민                                                                210㎜×297㎜

97.8.29 승인                                                      (일반용지 60g/㎡(재활용품))