별지 제15호서식]

시설완성검사(성능검사)신청서									처리기간
									15 일
신청인	① 상호또는명칭
	② 대 표 자			③주민등록번호
	④ 주 소
광업권
	⑤ 광 산 명			⑥ 등 록 번 호
	⑦ 소 재 지
	⑧ 광 종 명
⑨시 설 의 종 류
능 력․규 모․대 수
설 치 장 소
계 획 승 인 번 호			계 획 승 인					년 월 일
설 치 완 료 연 월 일		․ ․ ․
전 회 검 사 증 번 호
전회 검사증 유효기간		․ ․ ․부터 ․ ․ ․까지
수 검 희 망 연 월 일
광산보안법 제9조의 규정에 의하여 위와 같이					완성검사 성능검사		를 신청합니다.
년 월 일 신 청 인 (서명 또는 지장)
대한광업진흥공사 사장 귀하
구비서류 : 없음						수 수 료
						시행규칙제26조

29294-08911민                                           190㎜ × 268㎜

‘89.6.29 승인                                           (신문용지 54g/㎡)