시 험 의 뢰 서
시험의뢰번호			의 뢰 일 자	20OO년 O월 O일			작명번호및일자
시험의뢰처				시 험 처
항목번호	품 목 (저장번호·품명·규격 및 제작자·고유번호)			단 위	수 량	시 험 결 과			비 고
						합 격		불 합 격
상기 물품의 시험(검사)을 의뢰함. 20OO년 O월 O일 의 뢰 자 : O O O □ 20OO년 O월 O일 시 험 자 : O O O □ 20OO년 O월 O일 시험담당책임자 : O O O □