[별지제4호서식]

(1쪽)

식품등의 수입신고서	처 리 기 한	서 류 검 사 3일 관 능 검 사 5일 정 밀 검 사 18일
①신 고 구 분		A: 본신고 B: 사전신고	③접수번호
②신고제품구분		1: 농․임․축․수산물 2: 가공식품 3: 식품첨가물 4.: 기구 또는 용기․포장	④접수일자	년 월 일
⑤ 신 고 인	사업자등록번호												대표자	성 명
상		주민등록번호							−
호		☎	- - (FAX: - - )
소재지		우편번호
영업허가(신고)번호	제 호	업종			수입구분
⑥ 제 조 가 공 업 자	사업자등록번호												대표자	성 명
상		주민등록번호							−
호		☎	- - (FAX: - - )
소재지		우편번호
영업허가(신고)번호	제 호	업종

⑦신 고 품 명	제품명																	⑧신고총수량						(단위: )
	한글명																	⑨신고총중량						kg
화물관리번호															총항수			신고총금액						(단위:US$)
제 품 유 형																최 근 정밀검사 신고수리					번호
																					일자	년 월 일
제 품 상 태																				용 도
HSK번호		번호																		식품첨가물 용도
		품명																		성분․재질 및 제조공정								2쪽에 기재
유통기한		년 월 일(제조일)부터 년 월 일까지																	제조번호 또는 롯트번호

생산국(제조국)																	수 출 국
제 조 회 사															회사명
	주 소
수 출 업 자															업자명
	주 소
포 장 장 소
수 입 항																	입 항 일 자	년 월 일
수송편종류 및 수송편명
보 관 창 고															(☎ - - )
입 고 일 자	년 월 일																장치위치
보세운송기재
수입수탁업소명․전화번호			(☎ - - )
타기관 검사의뢰시 검사기관																			참고사항
식품위생법 제16조 및 동법시행규칙 제11조의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 날인) ○○지방식품의약품안전청장, 국립○○검역소장 귀하

31311-20711민                                                                            210mm×297mm

98. 6. 13 승인                                                                      일반용지60g/㎡

(2쪽)

※ 원료명칭은 제품에 함유된 식품 또는 식품첨가물을 말합니다. 모든 원료명을 기재하되 제품유형의 분류를 위하여 주원료의 성분배합비율과 사용량을 정하고 있는 식품첨가물은 그 사용량 또는 비율을 기재하여야 합니다. 기구 또는 용기․포장의 경우 식품 및 식품첨가물과 직접 접촉하는 부분의 재질코드와 명칭을 기재합니다. 또한 동일사 동일식품등 분류는 주원료 성분배합비율과 제조공정이 같은 경우에 한합니다.

No.	재질코드			원료명칭 또는 식품과 접촉하는 재질명칭	배합비율 (%)	No.	재질코드			원료명칭 또는 식품과 접촉하는 재질명칭	배합비율 (%)
1					∙	15					∙
2					∙	16					∙
3					∙	17					∙
4					∙	18					∙
5					∙	19					∙
6					∙	20					∙
7					∙	21					∙
8					∙	22					∙
9					∙	23					∙
10					∙	24					∙
11					∙	26					∙
12					∙	26					∙
13					∙	27					∙
14					∙	28					∙

제조 공정

※ 구 비 서 류	1. 수입승인서 사본(수출입별도공고에 의거 승인받아 수입하는 경우에 한함) 2. 품목제조보고서 사본 또는 영업허가(신고)증 사본(자사제품 제조용 원료에 한합니다) 3. 검사증명서 또는 검사성적서(국내외 검사기관의 정밀검사를 받은 경우에 한합니다) 4. 한시적 기준 및 규격검토서 사본(화학적 합성품이 아닌 식품첨가물과 기구 또는 용기․포장에 한합니다) 5. 한글표시가 된 포장지(스티커 처리된 포장지 포함) 또는 한글표시내용이 기재된 서류	수수료
		2만원

...................................................................................................................................................................................................................

수  입  신  고  처  리  상  황

(지방식품의약품안전청, 국립검역소 기재용)

①품 목 분 류
②검 사 종 류
	③신고필증교부방법
④관능 검사	최초일자	년 월 일	⑤보완 요구	최초일자	년 월 일	사유
최종일자	년 월 일	최종일자	년 월 일	사유
⑥정밀 검사	검 사 기 관				의뢰일자	년 월 일	의뢰내용
		성적일자	년 월 일	성적번호		적합		부적합
⑦검사결과조치구분
⑧행정 조치 내용	사유					통 보 일	년 월 일
사유					통보문서번호
세 부 내 용
⑨신고 수리	일자	년 월 일	수량 (단위 : )	중량 (단위 : kg)	금액 (단위 : US＄)
번호
부적합최종처리결과	일 자	년 월 일	내 용
처 리 담 당 자		비 고

(3쪽)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)

항 번호	⑦신고 품명	제품명		⑧신고수량	(단위: )
		한글명		⑨신고중량	kg
	화물관리번호			신고금액	(단위:US＄)