[별지 제19호서식] <개정 95․8․31>

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┃                      식품(    )허가증 재교부신청서                       ┃

┃                                                                          ┃

┃   ※ 아래의 신청안내를 참고하시기 바랍니다.                              ┃

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┃    │성      명│                    │주민등록번호│                    ┃

┃ 신 ├─────┼──────────┴──────┴──────────┨

┃    │주      소│                                      (전화           ) ┃

┃ 청 ├─────┼───────────┬──────┬─────────┨

┃    │명칭(상호)│                      │영업의 종류 │                  ┃

┃ 인 ├─────┼───────────┴──────┴─────────┨

┃    │소  재  지│                                      (전화           ) ┃

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┃                                                                          ┃

┃    식품위생법시행규칙 제22조제4항의 규정에 따라 위와 같이 신청합니다.    ┃

┃                                                                          ┃

┃                             년     월     일                             ┃

┃                                                                          ┃

┃                                 신청인                   (서명 또는 인)  ┃

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┃ 구비 │○ 헐어 못쓰게 된 허가증 원본(훼손의 경우에 한합니다)             ┃

┃ 서류 │○ 사유서 1부(잃어버린 경우에 한합니다)                           ┃

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※ 신청안내

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┃제출하는 곳 │허가관청              │처리부서│식품위생과                ┃

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┃수  수  료  │5천원                                                       ┃

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┃            │● 보건복지부 : 15일,  특별시(시 : 3일, 구 : 즉시)          ┃

┃처 리 기 간 ├──────────────────────────────┨

┃            │● 광역시․도 : 3일, 시․군․구 : 즉시                      ┃

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┃유 의 사 항 │○ 식품접객영업자, 식품소분판매, 운반업자는 허가(신고)증을  ┃

┃            │   게시하지 아니하는 경우에는 행정처분의 대상이 됩니다.     ┃

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31311-18211민                                                   210㎜×297㎜

95.7.26 승인                                               (신문용지 54g/㎡)