[별지 제43호서식] <신설 94․6․30>

신 고 (신 청) 지 연 사 유 서 ※ 본적란은 호적신고 지연시에만 기재하며, 과태료부과금액은 기재하지않습니다.
신고 (신청) 의 무 자		성 명				주민등록번호
		주 소
		본 적
지연신고(신청)의 내용
신 고(신 청)사 유 발 생 일 자					신고(신청) 일 자					지연기간
과 태 료 부 과 금 액
신고(신청) 지 연 자	성 명			주민등록번호				신고의우자와 관계			비 고
20OO 년 O 월 O 일 제 출 인 (서명 또는 인)

21012-02411민                                                 210㎜×297㎜

94.5.30 승인                                         (인쇄용지(2급) 60g／㎡)