신 원 진 술 서	사진 (최근3개월 이내 촬영)
주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것, 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것
①주민등록 번 호		②성명	한글 한자	③생년월일		④성별		⑤호주와의 관계	의
⑥본 적		⑧전 주 소
⑦원 적		⑨현 주 소	( 통 반)
⑩직장및직 장소재지		⑪전화번호	직장 가정
최근5년이내 신원 조사필한 사실유무	의뢰 관서		의뢰 일자		사유
⑫본 관		⑬종교		⑭혈액형		⑮신장	㎝
⑯체 중	㎏	⑰외국어	상( ) 중( ) 하( )	⑱본인재산
⑲친권자 재산액		⑳특 기		취 미
정당 및 사회단체관계
가입일자		가입동기
단 체 명		직 책
사퇴일자		사퇴이유
병역 관계	군 별	최종부대명	병 과	최종계급	군 번	입대및제대날짜	제대구분	미필사유
학력	학 교 명	기간(부터～까지)	전공과목	학 위	소 재 지
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이력	기관또는업체명	기간(부터～까지)	직책 및 급수	상벌 및 훈장
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가족사항	친가	관계	주민등록번호	성 명			연령	수학정도		직장및직위			거주지
	처가
북한및해외 거주가족
교 우
보증인
해외여행 관 계		기간(부터～까지)			여 행 국				여행목적		체 류 지
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8․15이후 거 주 지		기 간(부터～까지)				거 주 지
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좌무인		이 진술내용은 진실과 틀림없으며 허위사실이 있으면 이로 인하여 발생하는 어떠한 책임도 감수할 것을 서약함 20OO년 O월 O일 진술자 성명 O O O □										우무인