신 원 진 술 서	사 진 (최근 3개월 이내 촬영)
주의 : 본 진술서를 기입하기 전에 아래 서약란을 읽을 것. 반드시 잉크를 사용하되 한글로 자필할 것이며 기입 후 누락여부를 재확인 할 것.
주민등록 번 호		성명		생년 월일		성별		호주와의관 계	의
본 적		전주소
원 적		현주소	( 통 반)
직장 및 직장소재지		전화번호	직장 가정
최근5년 이내 신원조사 필한 사실유무	의뢰 관서		의뢰 일자		사유
본 관		종 교		혈액형		신 장	㎝
체 중	㎏	외국어	상 ( 어) 중 ( 어) 하 ( 어)	본인재산	동산 부동산
친권자 재산액		특 기		취 미
정 당 및 사 회 단 체 관 계
가입일자		가입동기
단 체 명		직 체
사퇴일자		사퇴이유
병력 관계	군 별	최종부대명	병 과	최종계급	군 번	입대및제대일자	제대구분	미필사유
학력	학 교 명	기간 (부터 ∼ 까지)	전 공 과 목	학 위	소 재 지
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경력	기관또는업체명	기간 (부터 ∼ 까지)	직책 및 급수	상벌 및 훈장
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가족사항	친가		관계	주민등록번호	성 명		연 령		수학정도		직장 및 직위		거 주 지
	처가
북한 및 해 외 거주가족
교 우
보 증 인
			기 간 ( 부터 ∼ 까지 )			여 행 국				여 행 목 적		체 류 지
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8.15 이후 거 주 지			기 간 ( 부터 ∼ 까지 )					거 주 지
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이 진술내용은 진실과 틀림없으며 허위사실이 있으며 이로 인하여 발생하는 어떠한 책임도 감수할 것을 서약한다.
좌 무 인		20OO년 O월 O일 진술자 성 명 O O O (인)												우 무 인