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[별지 제17호서식]

자격수첩 재교부 신청서				처 리 기 간
				1일
① 성 명		②주민등록번호
③ 주 소	(전화번호 )
④ 자격번호	제 호	⑤ 자격취득일
⑥ 근 무 지
⑦ 재 교 부 신청사유
지가공시및토지등의평가에관한법률시행규칙 제9조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 재교부를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 건설교통부장관 귀하
					수 수 료
					없 음
구비서류
1. 사진(반명함판)2매 2. 자격수첩(훼손된 경우에 한한다)

30301-14711민                                                                 210mm×297mm

94.8.2 승인                                                                   (신문용지 54g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.

(뒷  쪽)

신 고 인		경 유 기 관		처 리 기 관
		없 음		토지국 지가제도과
	신 청 서 작 성				▶	접 수
	▲
						▼
		(자격수첩 교부)				확 인
						▼
						결 재
						▼
						등 록 부 기 재