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[별지 제62호의2서식]

고용보험육아휴직급여신청서	처리기간
14 일
신 청 인	①성 명		②주민등록번호
③주 소	(전화 : )
④출 산 일		⑤영아의 주민등록번호
⑥육아휴직급여신청기간	. . . ～ . . . ( 일)
⑦신청기간연장사유 (육아휴직기간 종료후 6월 이후 신청하는 신청자만 기재)
⑧육아휴직급여를 지급받을 계좌번호	은행 (예금주 : )
⑨육아휴직급여신청기간중 다른 사업에 취업한 사실이 있습니까?	예(취업일 : . . .) 아니오
⑩육아휴직급여신청기간중 이직한 사실이 있습니까?	예(이직일 : . . .) 아니오
⑪당해 영아에 대해 배우자가 육아휴직을 부여받은 사실이 있습니까?	예(휴직기간 : 일) 아니오
고용보험법 제55조의2 및 동법시행규칙 제66조의2제1항의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 노 동 부 장 관 귀하
※ 구비서류 : 별지 제62호의4서식의 육아휴직확인서 1부(최초 1회에 한합니다).	수 수 료
없 음
※ 신청서 작성시 유의사항 1. ⑦란 작성시 연장사유는 천재지변, 본인․배우자 또는 그 직계존비속의 질병․부상, 병역법에 의한 의무복무, 범죄혐의로 인한 구속 또는 형의 집행 등이 발생한 경우를 말합니다. 2. ⑨란, ⑩란, ⑪란을 사실대로 기재하지 아니하면 부정수급으로 결정되어 급여액의 2배에 해당하는 금액을 추징당하는 등의 불이익을 받을 수 있습니다.
	210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))