[별지 제43호서식] <개정 99.2.18>

(앞 쪽)

공 장 인 증 신 청 서										처리기한
										150일
신청인	회 사 명				법인등록번호
	대 표 자				주민등록번호
	주 소	(전화 : )
공 장 명					공장등록번호
공장소재지		(전화 : )
보 유 면 허		건설관련 면허				기 타
신청분야 및 등급 (ㅇ으로 표시)
교 량				건 축
1 급			2 급	1 급				2 급
건설기술관리법 제24조의3제1항 및 동법시행령 제47조의5제2항의 규정에 의하여 제작공장의 등급인증을 신청합니다.									수 수 료
									건설기술관리법시행규칙 별표 19의 규정에 의한 수수료
년 월 일 신청인 : (서명 또는 인) 건설교통부장관 귀하
구비서류 1. 공장기술인력현황 1부 2. 공장규모 및 설비현황을 기재한 서류 1부 3. 기타 건설교통부장관이 필요하다고 인정한 서류

30307-03611민                                                                210㎜×297㎜

'98.12.28. 승인                                                           (일반용지 60g/㎡)

(뒷쪽)  이 신청서는 다음과 같이 처리됩니다. : 생략