위   임   장

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위 사람을 국민건강보험공단의 “인터넷을 이용한 진료내역 통보 서비스” 이용 신청 대리인으로 정하여 신청서 제출의 모든  권한을 위임합니다. 또한, 위 사람의 대리 신청에 따른 모든 책임은 본인에게 있음을 서약합니다.

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200 .     .      .

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위임인  성 명 :                 □

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※ 첨 부 서 류

1. 위임자 인감증명 1부.

2. 주민등록등본 1부.(관계가 확인 안될 경우 관계를 확인할 수 있는 호적등본)

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