[별지 제10호서식] <개정 97․10․6>							(앞 쪽)
실 경 작 지 확 인 신 청 서												처리기간
												5일
성 명					주민등록번호			-
주 소	(전화 : )
실 경 작 지 내 역	토 지 소 재			지 번		공 부 상			실 제		비 고
	읍․면		리․동			지 목	면 적		지 목	면 적
							m2			m2
농어촌정비법시행령 제42조의 규정에 의하여 실제 경작하고 있는 토지임을 확인하기 위하여 신청하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 보증인 성명 (서명 또는 인) 주소 성명 (서명 또는 인) 주소 시 장 구청장 귀하 읍 장 면 장
경 유		위 사실을 확인합니다. 년 월 일 시장․구청장, 읍․면장 □
리․동장
구비서류 : 없 음													수 수 료
													없 음
27272-05111민 95.6.14 승인							210mm×297mm (신문용지 54g/m2)

(뒷 쪽)
실 경 작 지 확 인 신 청 안 내
제출및처리기관	국가, 지방자치단체, 농어촌진흥공사, 농지개량조합, 토지소유자
근 거 법 규	◦농어촌정비법시행령 제42조(실경작지 확인) 농업기반등정비사업시행자는 법 제43조제7항의 규정에 의하여 금전청산 대상인 실제경작하지 아니하는 토지를 확정하기 위하여 국공유지 또는 농지개량조합의 소유토지외의 토지중 지적법에서 정한 지목이 구거․도로․하천․제방 또는 유지인 토지의 소유자에게 농림부령이 정하는 바에 의하여 실경작여부의 확인신청을 할 것을 통지하여야 한다.