[별지 제 29 호 서식] (77. 8. 25. 개정)
		심 사 청 구 서 ══════════════════════════								처 리 기 간
										60 일
청구인	① 성 명				②주민등록번호			③사업자등록번호
	④ 주소또는영업소				⑤ 전 화 번 호
	⑥ 상 호
⑦ 처 분 청
⑧ 처분이 있는 것을 안 년월일(처분통 지를 받은 경우에 는 그 받은 년월일)			20OO 년 O 월 O 일
⑨ 통지된 사항 또는 처분의 내용
이의신청을 거친 경우에는 이의신 청을 한 날			20OO년 O월 O일 (이의신청일)	이의신청의 결정통지를 받은 날(결정의 통지를 받지 못한 경우에는 결 정기간이 경과한 날)
국세기본법 제 62 조 및 동법 시행령 제 50 조의 규정에 의하여 위와 같이 심사청구를 합니다. 20OO 년 O 월 O 일 청 구 인 : □ 국 세 청 장 귀 하
구비서류 1. 대리인에게 위임한 경우에는 위임장 2. 이의신청을 거친 경우에는 그 결정서 사본 3. 불복이유서 ※ 이 용지는 무료로 배부합니다.											수 수 료
											없 음
2206-01-29E 1975. 2. 13. 승인						190㎜ × 268㎜ (인쇄용지 특급 34g/㎡)