심 사 청 구 서											처리기간
											50 일
청구인 (대리인)	성 명 (상호)		주민등록번호					근로자와의 관계
	주 소
받은 자	성 명			주민등록번호
	주 소
근로자	성 명					주민등록번호
	사업장명					사업장소재지			년 월 일
결정내용	결정기관					결정 년월일			년 월 일
	결정내용
결정기관의 고지유무 및 그 내용
청구취지 및 이유
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인(대리인) (서명 또는 날인) 근로복지공단 이사장 귀하