〔별지 제1호서식 〕

안 장 신 청 서						처리기간
						일
청구인	①주 소
	②주민등록 번 호		③성 명		④사망자와의 관 계
사망자	⑤사망당시 소 속		⑥사망당시 직 위
	⑦계 급		⑧군 번		⑨성 명
	⑩생년월일		⑪사 망 연 월 일		⑫사 망 지
	⑬사망원인		⑭사망구분		⑮안장대상 구 분
국립묘지령시행규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 귀하
주요경력, 공적 및 서훈확인서 2부(예비역군인,유공자, 외국인, 애국지사, 상이군경) ※ 이 신청서는 무료배부합니다.

주요경력, 공적 및 서훈확인서

1. 경 력

년 월 일	근무처 및 직위	년 월 일	근무처 및 직위

2. 학 력

년 월 일	학 교 명	년 월 일	학 교 명

3. 공적

※기재란 부족시 별지기재 가능

4. 서훈

년 월 일	서 훈 명	년 월 일	서 훈 명