안전  관리자  선임계

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1. 공   사   명 :

2. 주        소 :

3. 성        명 :

4. 생 년 월 일  :

5. 면        허 : 1) 면허종류 -

2) 면허번호 -

3) 발 급 일 -

위와 같이 안전관리인을 선정하였기에 안전관리인 선임계를 제출합니다.

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별       첨 : 1) 이력서	1부.

2) 재직증명서	1부.

3) 기술자격증 사본	1부.

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20  년     월     일

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주  식  회  사

대 표 이 사       □

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재  무  관    귀 하

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