안전공제회 급여금 청구서

청구인	학부(과)		학 번		성 명		주민등록번호	-
	주 소						전 화 번 호
사고경위및내용	사고일시
	사고장소
	사고내용

위의 사실에 틀림이 없으며, 이에 급여금을 신청합니다.

20OO년  O월  O일

청   구   인 :  O  O  O  (인)

지 도  교 수 :  O  O  O  (인)

학 사 운 영 처 :   O  O  O  (인)