안 전 관 리 계 획 서
건 명
공사계약금액
시공자(상호)	(전화번호)
소 재 지		대표자성명
착 공 일		준공(예정일)
공 사 개 요
안전관리인원 및 조 직		점검확인사항
정기안전점검실시계획(실시시기, 실시회수 등)
기타 안전관리에 필요한 사항
건설기술관리법시행령의 규정에 의하여 안전관리계획서를 제출합니다. 20OO년 O월 O일 수급인 : O O O 서명(인) O O 소 장 귀하