[별지 제25호서식] <개정 93․6․21>

안전관리자채용(해임․퇴직)신고서
신고인	① 상 호 (명 칭)
	② 주 소 (소 재 지)
	③ 대 표 자 성 명					④ 전 화 번 호
⑤ 사 업 허 가 번 호						⑥ 허가 연월일
⑦ 사업장 명칭 및 소재지
채용시	채 용 내 역
	구 분	성 명		자 격	자격증번호			채용연월일			취임동의
	⑧ 안전관리총괄자										서명 또는
	⑨ 안전관리책임자										서명 또는
	⑩ 안 전 관 리 인										서명 또는
해임퇴직시	⑪ 해 임 ( 퇴 직 ) 안 전 관 리 자	안전관리자별			성 명		자 격		해임(퇴직)연월일
	⑫ 채용에정연월일
집단에너지사업법 제28조제2항의 규정에 의하여 안전관리자의 채용(해임․ 퇴직)을 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인 대표자 (서명 또는 인)
상공자원부장관 귀하												수수료
												없 음

29295-09611민                                                                     210㎜×297㎜

92. 5. 30 승인                                                                 (신문용지 54g/㎡)