[47-E-32 액상화물질수분측정신청]

[별지 제4호의2서식] <신설 96․7․8>                                         (앞  쪽)

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┃                                                              │ 처리기간 ┃

┃                    액상화물질수분측정신청서                  ├─────┨

┃                                                              │    5일   ┃

┃                                                              └─────┨

┠──┬──────┬──────────┬──────┬─────────┨

┃ 신 │성        명│                    │주민등록번호│                  ┃

┃ 청 ├──────┼──────────┴──────┴─────────┨

┃ 인 │주        소│                                   (전화:            )┃

┠──┼──────┼──────────┬──────┬─────────┨

┃ 선 │선        명│                    │선        종│                  ┃

┃ 박 ├──────┼──────────┼──────┼─────────┨

┃ 제 │선 박  번 호│                    │총   톤   수│                  ┃

┃ 원 ├──────┼──────────┼──────┼─────────┨

┃    │용        도│                    │적재  예정일│                  ┃

┠──┼──────┴┬─────────┴──────┴─────────┨

┃    │종          류│                                                    ┃

┃ 액 ├───────┼──────────────────────────┨

┃ 상 │집  적  장  소│                                                    ┃

┃ 화 ├───────┼──────────────────────────┨

┃ 물 │집적구분의명칭│                                                    ┃

┃ 질 ├───────┼──────────────────────────┨

┃    │집적구분마다의│                                                    ┃

┃    │질          량│                                                    ┃

┠──┴───────┴──────────────────────────┨

┃                                                                          ┃

┃    위 선박에 대하여 액상화물질의 수분의 측정을 받고자 선박안전법 제16조  ┃

┃                                                                          ┃

┃  조의2 및 특수화물선박운송규칙 제19조제3항의 규정에 의하여 신청합니다.   ┃

┃                                                                          ┃

┃                                     년        월        일               ┃

┃                                                                          ┃

┃                                     신청인                (서명 또는 인) ┃

┃                                                                          ┃

┃                             귀 하                                        ┃

┃                                                                          ┃

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┃                                        │       수      수      료       ┃

┃                                        ├────────────────┨

┃          ※ 구비서류 : 없음            │-300톤이하:2,000원              ┃

┃                                        │-300톤초과:2,000원에 초과 매20톤┃

┃                                        │ (20톤미만은 20톤으로 본다)마다 ┃

┃                                        │ 200원을 더한 금액              ┃

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53337-41711민                                                   210㎜×297㎜

96.3.30 제정                                               (신문용지 54g/㎡)