약 제 비 계 산 서 (요양기관보관용, 환자보관용)
영 수 증 번 호
사업자등록번호		상 호	O O O O
사업장 소재지	OO시 OO구 OO동 OO번지	성 명	O O O
환자 등록 번호	환자성명	증 상	약 제 기 간
	O O O		20OO.O.O부터 20OO.O.O까지
요 양 급 여 약 제 비		비급여 약제비		기타 전액 본인부담④
본인부담금①
공단부담금②
본인부담액 ①+②+③	공단부담액②	수납금액		수납확인
				(인)
※ 이 계산서는 소득세법상 의료비 공제신청에 필요합니다. ※ 이 계산서는 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ ⑤기타 전액 본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표5의 규정에 의한 요양 급여비용의 본인 전액부담 항목비용을 말합니다. 20OO년 O월 O일 요양기관 대표자 (인)