약제비 계산서ㆍ영수증
영수증 번호(연월-일련번호)
환자성명	조제일자		투약일수	야간(공휴일) 조제
O O O	20OO년 O월 O일		OO일	□야 간 □공휴일
항 목			금 액
약제비 총액( ①+②+③)
본 인 부 담 금 ①
보 험 자 부 담 금 ②
비급여 및 전액본인부담 ③
총수납금액 (①＋③)
사업자등록번호			상 호		OOOO
사업장 소재지			성 명		O O O □
20OO년 O월 O일
※ 이 계산서․영수증은 소득세법상 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. ※ 이 계산서․영수증에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. ※ 전액본인부담이란 국민건강보험법시행규칙 별표 5의 규정에 의한 요양급여 비용의 본인전액부담항목 비용을 말합니다.

100㎜×150㎜(보존용지(2종)70ｇ/㎡)