191-07-001

(      ) 입소 신청서

대상구분			보훈번호						주민등록번호
성 명			생년월일						성 별
본 적
주 소
국가유공자 성 명			국가유공자와의 관 계								종 교
가족사항	성 명	성별	연령	관 계				직 업		월수입			주민등록번호
동시입소 희 망 자	성 명			성별					생년월일				관계
사 망 후 처리희망				사망후 연락처								연고자 성 명
위와같이 한국보훈복지의료공단 보훈원에 입소코자 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 (인) 보 호 자 (인) ○ ○ 보훈(지)청장 귀하.
위 사항을 확인함. 년 월 일 ○ ○ 보훈(지)청장 (인) 한국보훈복지의료공단이사장 귀하.